דרך שכיחה לדחיית תביעת ביטוח לאובדן כושר עבודה, הנו שימוש בטענת נשק יום הדין מבחינתן של המבטחות – “עיסוק סביר אחר” וזה אומר כי גם אם המבוטח איבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו, אין זה אומר שהוא אינו יכול לעבוד בעיסוק אחר מעיסוקו המקורי, כהגדרתו בפוליסות אובדן כושר עבודה: “עיסוק סביר אחר” התואם את השכלתו והכשרתו” של המבוטח עצמו.
טענה מעין זו, לא מספיק שהמבוטח יאבד את כושר עבודתו לעבוד בעיסוקו שבו הוא הצהיר ו/או עובד בפועל, אלא עליו יהיה להוכיח כי איבד אות כושר עבודתו לכל בעיסוק סביר אחר, כמוגדר בפוליסה.
טיעון זה של המבטחת נעשה באופן נרחב על מנת לנסות להתחמק באופן האלגנטי ביותר מהתביעה של מבוטח גם במקרים של מבוטחים שאיבדו את כושר עבודתם בצורה קשה מאוד.
טיעון זה, גורם לכאב ראש לא קל, אשר יביא לבירור עיקש ופרטני של תביעת התובע למול חברת הביטוח, ומכאן יביא הדבר לייאוש של המבוטח להניח כביכול לתביעתו. נקודה זו היא בדיוק המטרה שהמבטחת מעוניינת להעביר למול מבוטח בשלב הזה של ציר הזמן.
בציר הזמן הזה ( בדרך כלל ההתנהלות הראשונית של המבוטח עם חברת הביטוח ) בו עומד מבוטח “תמים” למול חברת ביטוח אשר הנה בבחינת “טייקון” מקצועי ומושחז בכל קנה מידה משפטי, תגרום בסופו של דבר, לניצול ציני וחסר תום לב של מידע שמוזרם לחברת הביטוחעל ידי המבוטח בעצמו, אשר מביא הטריגר והסיבה לדחיית התביעה.
כלל זהב: התערבות של גורם מקצועי ומיומן כגון עו”ד הבקי ברזי תביעות הביטוח לסוגיהן כבר מתחילתה של התאונה, עוד לפני העברת המידע על קרות התאונה לחברת הביטוח, היא זו אשר תביא בסופו של דבר את הסיכויים הגבוהים ביותר למנוע את דחיית התביעה.
במקרה בו טיפל משרדינו בתביעת אובדן כושר עבודה, טענה מבטחת, כי מבוטח שאיבד את כושר עבודתו כמכונאי, עקב פציעה, יכול לחזור לעיסוקו בתחילת דרכו כסוכן מכירות, ולכן אינו זכאי לתגמולים. במקרה אחר, “דחתה” המבטחת תביעת מבוטח לתשלום אובדן כושר עבודה שמשרדינו ייצג, מבוטח שעבד כנהג משאית, שהפך משותק חלקי עקב אירוע מוחי שעבר, וטענה כי יכול המבוטח לנהל משרד אשר ייתן שירותי הסעה כמנהל או סדרן וסירבה לשלם לו תגמולי ביטוח לאובדן כושר עבודה.
עם זאת, בשני מקרים הללו, ובהתערבות משרדינו אשר הגיש תביעה לבית משפט,ולאחר התנהלות עניינית מול המבטחת, קבע בית המשפט כי עמדת המבטחת אינה סבירה בעליל ואין לצפות מהתובע (המבוטח ) לעבוד בעיסוקים אחרים, אם בשל מצבם הרפואי ו/או הגבלותיהם התפקודיים ו/או ירידה ניכרת בהכנסה הנובעת מכך לרבות ירידה בשכר ובמעמד הכרוך בהחלפת העיסוק האחר.
יושם על לב, כי נסיון השנים של טיפול בתביעות ביטוח למניהם עולה כי רבים מהמבוטחים חשים כי תביעה ביטוח גוררת דחייה התביעה אוטומטית מצידה של חברת הביטוח וזאת כדרך אסטרטגית. כל עוד המבוטח עומד בתנאי התשלום ומשלם מידי חודש בחודשו – מה טוב ומה נעים. ביום בו המבוטח תובע את זכויותיו בהתאם לזכויותיו על פי הפוליסה, מתהפכת הקערה על פיה, והמבטחת נלחמת בו מלחמת חורמה.
.
המלחמה כנגד מבטחת נראית אומנם כמלחמה של דוד מול גוליית, ורבים מהמבוטחים מקבלים את תשובת המבטחת כ-“ראה וקדש” ולכן גם רבים מוותרים מראש (וחבל !!!). מנגד, אחרים מנסים ונשברים בהמשך הדרך עוד בהתנהלות מול חברת הביטוח ומפסיקים. ישנם מבוטחים אשר מתפארים בסוכן הביטוח כזה או אחר אשר מבטיח הרים וגבעות, מה שבדרך כלל (לא כולם יש לציין ) נגמר ב”קול ענות חלושה”. מנסיון העבר של משרדינו ניתן בוודאות לקבוע כלל זהב ברור:
רק התערבות מקצועית של עו”ד מקצועי ומיומן בתחום עוד בתחילת האירוע לפני פנייה והודעה של המבוטח לחברת הביטוח יכול להביא לתוצאה של תשלום התביעה ולמנוע את דחייתה כבר בשלב הראשוני.
משרדנו מטפל בתביעות ביטוח דוגמת:
- נזקי גוף
- אובדן כושר עבודה
- נכות מתאונה
- מקרה מוות
- סיעוד
- אישפוזים
- תאונות בחו”ל וכו’
